利用記事数
（半角数字） 利用記事の合計件数を記入してください。
媒体名（利用記事が掲載された 新聞などの名称）
日本経済新聞朝刊 日本経済新聞夕刊 日経産業新聞 日経MJ
日経ヴェリタス 日本経済新聞 電子版 その他 （）
掲載日
例) 「2014/1/20」
掲載面
面
（半角数字。電子版掲載記事の場合は不要）
記事見出し
（半角数字）
利用目的
金融商品・サービスの販促 その他商品・サービスの販促 広報・ＩＲ
顧客等への情報提供 社内告知 セミナー・研修・講演資料 教育・学習 学術・研究 一般書籍 テレビ番組制作 その他 （）
※具体的内容
利用対象（記事の掲載等を行う媒体）
チラシ パンフレット 案内書 社内報 機関誌 書籍 パネル展示 テレビ番組 プロジェクター投影 ＤＶＤ その他 （）
例）「記事を切り抜いてコピー」「記事本文を打ち直して掲載」など。記事を利用する機関誌名、書籍名、番組名などもご記入ください。利用方法のサンプルがある場合は、最下段の「資料の添付」欄からアップロードしてください。
複写部数
ＤＶＤは作成枚数、ＴＶ番組は放送回数を記入してください。
発行日（確定している場合）
例）「2014/1/20」（半角数字）
ＴＶ番組は放送日、時間を、展示やプロジェクター投影は期日を記入してください。
発行日（未確定の場合）
例）「○月中旬」など
主な配布先
利用記事の出典表記方法
例）「利用記事の下に印字し明記する」など
備考
会社名・団体名
例）「○○株式会社」
※主な事業内容
金融・証券・保険 放送 出版 コンサル・会計・法律関連 教育・学習 セミナー・研修運営 大学 官公庁・地方自治体・独立行政法人等
その他（自由記述欄） （）
部署
例）「○○部○○課」
※部署区分
広報・ＩＲ 総務・人事 経理・会計・財務 企画 テレビ制作
法務・契約・特許 その他
氏名
所在地
郵便番号 - 例）「123-4567」 （半角数字）
都道府県 ▼選択してください 北海道 青森県 岩手県 宮城県 秋田県 山形県 福島県 茨城県 栃木県 群馬県 埼玉県 千葉県 東京都 神奈川県 新潟県 富山県 石川県 福井県 山梨県 長野県 岐阜県 静岡県 愛知県 三重県 滋賀県 京都府 大阪府 兵庫県 奈良県 和歌山県 鳥取県 島根県 岡山県 広島県 山口県 徳島県 香川県 愛媛県 高知県 福岡県 佐賀県 長崎県 熊本県 大分県 宮崎県 鹿児島県 沖縄県 海外
市区町村～番地
ビル名など
電話番号
- - 例）「03-1234-5678」（半角数字）
ＦＡＸ番号
- - 例）「03-1234-5678」 （半角数字）
e-mail
確認のためもう一度入力してください
添付資料（記事のコピー１）
添付資料（記事のコピー２）
添付資料（利用方法サンプルなど１）
添付資料（利用方法サンプルなど２）
その他添付資料
日経使用欄