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利用記事数

(半角数字) 利用記事の合計件数を記入してください。

※全利用記事のコピーを最下段の「資料の添付」欄からアップロードしてください。
利用記事1

媒体名
(利用記事が掲載された
 新聞などの名称)

掲載日

例) 「2014/1/20」

掲載面

(半角数字。電子版掲載記事の場合は不要)

記事見出し

利用記事2

媒体名
(利用記事が掲載された
 新聞などの名称)

掲載日

掲載面

(半角数字。電子版掲載記事の場合は不要)

記事見出し

利用記事3

媒体名
(利用記事が掲載された
 新聞などの名称)

掲載日

掲載面

(半角数字。電子版掲載記事の場合は不要)

記事見出し

※利用記事が4件以上の場合は、4件目以降の記事について、その他記事1~5に媒体ごとの記事数を記入してください。
その他記事1

媒体名
(利用記事が掲載された
 新聞などの名称)

利用記事数

(半角数字) 

その他記事2

媒体名
(利用記事が掲載された
 新聞などの名称)

利用記事数

(半角数字) 

その他記事3

媒体名
(利用記事が掲載された
 新聞などの名称)

利用記事数

(半角数字) 

その他記事4

媒体名
(利用記事が掲載された
 新聞などの名称)

利用記事数

(半角数字) 

その他記事5

媒体名
(利用記事が掲載された
 新聞などの名称)

利用記事数

(半角数字) 

利用方法

利用目的

※具体的内容

利用対象(記事の掲載等を行う媒体)

※具体的内容

例)「記事を切り抜いてコピー」「記事本文を打ち直して掲載」など。記事を利用する機関誌名、書籍名、番組名などもご記入ください。利用方法のサンプルがある場合は、最下段の「資料の添付」欄からアップロードしてください。

複写部数

(半角数字)

DVDは作成枚数、TV番組は放送回数を記入してください。

発行日(確定している場合)

例)「2014/1/20」(半角数字)

TV番組は放送日、時間を、展示やプロジェクター投影は期日を記入してください。

発行日(未確定の場合)

例)「○月中旬」など

主な配布先

利用記事の出典表記方法

例)「利用記事の下に印字し明記する」など

備考

連絡先

会社名・団体名

例)「○○株式会社」

※主な事業内容

部署

例)「○○部○○課」

※部署区分

氏名

所在地

郵便番号  - 例)「123-4567」 (半角数字)

都道府県

市区町村~番地

ビル名など

電話番号

 -  - 例)「03-1234-5678」(半角数字)

FAX番号

 -  - 例)「03-1234-5678」 (半角数字)

e-mail

確認のためもう一度入力してください

請求書送付先(請求先が申請者と異なる場合のみご記入ください。)

会社名・団体名

部署

氏名

所在地

郵便番号  - 例)「123-4567」 (半角数字)

都道府県

市区町村~番地

ビル名など

電話番号

 -  - 例)「03-1234-5678」 (半角数字)

FAX番号

 -  - 例)「03-1234-5678」 (半角数字)

資料の添付(それぞれ1つの資料を添付できます。添付できるファイル形式は、pdf、jpeg、jpgファイルのみです。)

添付資料(記事のコピー1)

添付資料(記事のコピー2)

添付資料(利用方法サンプルなど1)

添付資料(利用方法サンプルなど2)

その他添付資料

日経使用欄(申請時の記入は不要です)

日経使用欄